Achtergrond
Er zijn verschillende behandelmogelijkheden voor wratten. Nederlandse huisartsen behandelen wratten vooral met cryotherapie en salicylzuur (40-50%).11Sinds de publicatie van een RCT waarin wordt 11 geconcludeerd dat monochloorazijnzuur (MCA) bij voetwratten effectiever is dan combinatietherapie van cryotherapie en salicylzuur, staat MCA ook in de aandacht.17
Uitgangsvraag
Wat is de effectiviteit van lokale behandelingen die gebruikelijk zijn in de eerste lijn (I) in vergelijking met geen behandeling, placebo of met elkaar (C) bij patiënten met wratten (P) met betrekking tot genezing, bijwerkingen en patiënttevredenheid (O)?
Cruciale uitkomstmaten
- genezingspercentage;
- bijwerkingen;
- patiënttevredenheid.
Voor het beantwoorden van deze vraag wordt gebruik gemaakt van een Cochrane-review van Kwok et al (AMSTAR-score 8/11).10Aansluitend aan de Cochrane-review is een systematische search gedaan naar relevante RCT’s. Deze search leverde de WARTS-2 trial op.17
Resultaat
Beschrijving Cochrane-review
In de Cochrane-review worden 47 RCT’s (n = 2627) besproken waarin de effectiviteit van lokale behandelingen voor wratten wordt vergeleken met placebo, geen behandeling of met elkaar. In deze noot beperken we ons tot de onderzoeken met methodes die toepasbaar zijn in de eerste lijn (cryotherapie, salicylzuur, duct tape). In 2 RCT’s (n = 198) werd cryotherapie vergeleken met geen behandeling, in 1 RCT (n = 29) werd cryotherapie vergeleken met placebocrème (een derde groep in dit onderzoek werd behandeld met acylcovircrème). In 4 RCT’s (n = 707) werd cryotherapie vergeleken met salicylzuur (alle sterktes). In 6 RCT’s (n = 486) werd salicylzuur (alle sterktes) vergeleken met geen behandeling of placebo. In 2 RCT’s (n = 483) werd combinatietherapie met cryotherapie en salicylzuur vergeleken met monotherapie. In 2 RCT’s (n = 198) werd duct tape vergeleken met placebo (in 1 RCT werd dit niet nader beschreven en in 1 RCT kregen de patiënten een soort pleister) en in 1 RCT (n = 61) werd duct tape vergeleken met cryotherapie. In de meeste onderzoeken werden geen bruikbare gegevens over bijwerkingen gerapporteerd. In de meeste onderzoeken werden zowel kinderen als volwassenen geïncludeerd. De follow-upduur was meestal tussen 6 weken en 6 maanden. Exacte details over de gevolgde behandelprocedure of sterkte van crèmes ontbraken in de meeste onderzoeken.10
Beschrijving WARTS -2
In het WARTS-2 onderzoek werden patiënten met voet- of handwratten (n = 415) geïncludeerd in 53 Nederlandse huisartsenpraktijken. Patiënten met handwratten werden gerandomiseerd voor behandeling met monochloorazijnzuur (MCA) of cryotherapie. Patiënten met voetwratten werden gerandomiseerd voor behandeling met MCA of cryotherapie in combinatie met salicylzuur 40%. MCA werd elke 2 weken door de huisarts of praktijkassistente aangebracht, nadat overtollig weefsel verwijderd was. Cryotherapie bestond uit 3 vriesdooicycli elke 2 weken. De wrat werd bevroren tot een halo van 2 mm rondom de wrat ontstond. Salicylzuur 40% werd door de patiënten zelf dagelijks op de wrat aangebracht. Dagelijks verwijderden de patiënten met een vijl zacht geworden weefsel. De behandelingen werden voortgezet tot de wrat weg was, of tot de follow-uptermijn van 13 weken.17
Kwaliteit van het bewijs
De algehele kwaliteit van het bewijs geleverd in de Cochrane-review is laag. Vanwege het grote risico op bias werd de kwaliteit van bewijs met twee niveaus afgewaardeerd (in een groot deel van de onderzoeken waren de deelnemers, zorgverleners en onderzoekers onvoldoende geblindeerd; daarnaast gaf de meerderheid van de onderzoeken onvoldoende informatie over de randomisatiemethode; ook werd in een groot deel van de onderzoeken niet adequaat omgegaan met uitval van patiënten). In de meeste RCT’s werd geen intention to treat-analyse gerapporteerd. De kwaliteit van het bewijs werd met nog een niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid, omdat veel onderzoeken met lage patiëntaantallen zijn verricht. De kwaliteit van het WARTS-2 onderzoek is matig. Vanwege het gebrek aan blindering van zowel patiënten, artsen als onderzoekers, en daardoor een risico op bias, is het bewijs met een niveau afgewaardeerd. Positief aan het WARTS-2 onderzoek is dat de resultaten zeer relevant kunnen zijn voor Nederlandse huisartsenpraktijken omdat de methodes aansluiten bij de gangbare praktijk in Nederland en omdat ook patiënten die niet therapietrouw waren (20%) werden ingesloten in de analyses. Deze patiënten werden in veel onderzoeken in de Cochrane-review uitgesloten.
Effectiviteit
Cryotherapie versus geen behandeling of placebocrème: cryotherapie was niet significant effectiever dan geen behandeling of placebo (genezingspercentage 38% versus 22%; RR genezing 1,50; 95%-BI 0,66 tot 3,39). Er was geen significant verschil tussen hand- en voetwratten.10
Salicylzuur versus placebo of geen behandeling: salicylzuurtherapie is significant effectiever dan placebo of geen behandeling (genezingspercentage 57% versus 37%; RR 1,56; 95%-BI 1,20 tot 2,03). Er was geen significant verschil tussen hand- en voetwratten. Er werd in de pooling geen onderscheid gemaakt tussen onderzoeken met hoge versus lage sterkte salicylzuur. Het effect van salicylzuur in de 3 RCT’s (n = 373) met hoge sterkte kwam globaal overeen (RR ± 1,50).10
Cryotherapie versus salicylzuur: er bestond geen significant verschil in effectiviteit (genezingspercentage 44% versus 35%; RR 1,23; 95%-BI 0,88 tot 1,71). Er was geen significant verschil tussen hand- en voetwratten.10
Cryotherapie versus MCA (alleen handwratten): er was geen significant verschil in effectiviteit tussen cryotherapie (54% genezen; 95%-BI 44 tot 64) en MCA (43% genezen; 95%-BI 34 tot 54).17
Combinatietherapie in vergelijking met monotherapie: combinatietherapie is iets effectiever dan monotherapie. Het verschil tussen combinatietherapie en monotherapie met salicylzuur is statistisch significant (genezingspercentage 77% versus 62%; RR 1,24; 95%-BI 1,07 tot 1,43), maar het verschil tussen combinatietherapie en monotherapie met cryotherapie net niet (genezingspercentage 77% versus 65%; RR 1,20; 95%-BI 0,99 tot 1,45). Er was geen significant verschil tussen hand- en voetwratten.10
Combinatietherapie versus MCA (alleen voetwratten): er was geen significant verschil in effectiviteit tussen combinatiebehandeling met cryotherapie en salicylzuur versus behandeling met MCA (genezingspercentages respectievelijk 39% (95%-BI 31 tot 48) en 46% (95%-BI 37 tot 56).17
Duct tape versus placebo: duct tape had geen significant effect ten opzichte van een placebo (genezingspercentage 17% versus 12%; RR 1,43; 95%-BI 0,51 tot 4,05).10
Duct tape versus cryotherapie: er bestond geen significant verschil tussen duct tape en cryotherapie (genezingspercentage 73% versus 48%; RR 1,52; 95%-BI 0,99 tot 2,31).10
Bijwerkingen
Cryotherapie versus salicylzuur: patiënten ervaren met cryotherapie significant meer bijwerkingen dan bij een behandeling met salicylzuur. De meest voorkomende bijwerkingen van cryotherapie waren pijn en blaarvorming. De meest voorkomende bijwerking van salicylzuur was huidirritatie, wat bij 71% van de patiënten met handwratten en bij 53% van de patiënten met voetwratten voorkwam; bij handwratten is dit significant vaker dan na cryotherapie. Sommige patiënten (16%) die met salicylzuur werden behandeld, hadden last van bloeden na het (zelfstandig) verwijderen van overtollig weefsel.1018
Combinatietherapie versus monotherapie: van patiënten die behandeld werden met een combinatie van cryotherapie en salicylzuur had 22,5% last van pijn na de behandeling. Bij patiënten die cryotherapie als monotherapie kregen was dit 15,8% en bij patiënten die salicylzuur monotherapie kregen 2,6% (p < 0,05).10
MCA versus cryotherapie (handwratten): MCA veroorzaakte significant minder vaak pijn tijdens de behandeling dan cryotherapie (9% versus 83%), maar even vaak na de behandeling (75% versus 80%). De gemiddelde intensiteit van de pijn was bij MCA echter significant lager. Het meest kwam blaarvorming voor (39%, significant minder vaak dan na cryotherapie) en huidirritatie (27%, significant vaker dan na cryotherapie).17
MCA versus combinatietherapie (voetwratten): MCA veroorzaakte tijdens de behandeling bij significant minder patiënten pijn dan cryotherapie in combinatie met salicylzuur (16% versus 74%), maar na de behandeling was er geen significant verschil (73% versus 66%). De gemiddelde intensiteit van de pijn was bij MCA echter significant lager. Blaarvorming kwam voor bij 34% van de patiënten na MCA (geen significant verschil met combinatiebehandeling) en huidirritatie bij 17% na MCA versus 30% na combinatiebehandeling (verschil significant).17
Duct tape versus placebo: behandeling met duct tape gaf klachten zoals huidreacties (roodheid, jeuk) en klachten door het geadviseerde wekelijkse gebruik van een puimsteen.10
Patiënttevredenheid
Cryotherapie versus salicylzuur: patiënten die behandeld werden met cryotherapie waren significant vaker tevreden (69%) over de behandeling dan patiënten die behandeld werden met salicylzuur (24%), of die geen behandeling hebben gekregen (22%).10
Duct tape: in één in Nederland uitgevoerde RCT met kinderen (n = 103) gaven veel kinderen (81%) aan dat de duct tape niet goed plakte.10
MCA versus cryotherapie (handwratten) of combinatietherapie (voetwratten): Er was geen verschil in patiënttevredenheid tussen de groepen (gemiddeld 64% tevreden; 95%-BI 59 tot 68).17
Conclusie
Er zijn aanwijzingen dat cryotherapie niet, maar salicylzuur wel effectiever is dan geen behandeling of niets doen. Uit directe vergelijkingen zijn er echter ook aanwijzingen dat cryotherapie even effectief is als salicylzuur. Er zijn aanwijzingen dat combinatietherapie effectiever is dan monotherapie met salicylzuur, maar niet effectiever dan monotherapie met cryotherapie. Er aanwijzingen dat MCA niet effectiever is dan cryotherapie voor handwratten en combinatietherapie voor voetwratten. Veel patiënten ervaren één of meer bijwerkingen van de hierboven genoemde behandelingen. Cryotherapie veroorzaakt meer bijwerkingen dan salicylzuur, maar patiënten zijn er wel tevredener over. MCA veroorzaakt tijdens de behandeling minder vaak pijn dan cryotherapie. Na de behandeling is de intensiteit van ervaren pijn minder na MCA dan na cryotherapie. De meest voorkomende bijwerkingen van cryotherapie zijn pijn tijdens en na de behandeling en blaarvorming. De meest voorkomende bijwerking van salicylzuur is huidirritatie. De meest voorkomende bijwerkingen van MCA (bij voetwratten) zijn pijn na de behandeling en blaarvorming. Er zijn aanwijzingen dat duct tape niet effectiever is dan geen behandeling of placebo.
Overwegingen
De resultaten uit de Cochrane-review spreken elkaar deels tegen. De auteurs van de review verklaren dit door de grote methodologische heterogeniteit tussen de besproken onderzoeken. De effectiviteit lijkt voor geen van de behandelingen groot te zijn ten opzichte van geen behandeling. De kwaliteit van het bewijs is te laag om op basis van aangetoonde effectiviteit sterke aanbevelingen te doen. MCA wordt niet aangeraden voor de behandeling van voetwratten, vanwege de toxiciteit. De effectiviteit is vergelijkbaar met die van andere behandelingen voor wratten. Op basis van het WARTS-2 onderzoek wordt MCA in meerdere bronnen als voorkeursmiddel of alternatief voor de behandeling van voetwratten aangeraden omdat dit minder bijwerkingen veroorzaakt.1719MCA veroorzaakt inderdaad minder pijn dan cryotherapie en de patiënt hoeft geen dagelijkse tijdsinvestering te doen zoals bij behandeling met salicylzuur. Toepassing van MCA brengt echter veiligheidsrisico’s met zich mee die niet opwegen tegen dit voordeel, vooral omdat het hier gaat over de behandeling van een onschuldige kwaal met een gunstig natuurlijk beloop. Van MCA is bekend dat het zeer toxisch is (lokaal en systemisch). Er is casuïstiek beschreven van derdegraads brandwonden en necrose na behandeling van voet- en handwratten met MCA. Een kind van 14 jaar ontwikkelde koorts door deze toxiciteit en moest worden opgenomen in het ziekenhuis.20Een kind van 10 jaar, hield aan de necrose van zijn pink een gewrichtscontractuur van het distale interphalangeale gewricht over.21Ook is er casuïstiek beschreven van systemische toxiciteit met de dood tot gevolg, maar dit was meestal na (accidentele) behandeling van grotere lichaamsoppervlakken.222324Anders dan vloeibaar stikstof vervliegt MCA bij morsen niet, dus de toxische effecten blijven bestaan. Via morsen, of als MCAbevattend afval niet veilig wordt verwerkt, kan bijvoorbeeld schoonmaakpersoneel ook met MCA in aanraking komen en brandwonden oplopen. Er zullen dus diverse veiligheidsmaatregelen genomen moeten worden bij de toepassing van MCA. Vanwege de lokale toxische effecten wordt ook wel aanbevolen om MCA niet bij kinderen toe te passen en niet op de vingertopjes.21MCA wordt gemaakt van een grondstof van ‘nietfarmaceutische’ kwaliteit die wordt beschouwd als not for human use. In een mededeling van de LNA (Laboratorium Nederlandse Apothekers) adviseert apothekersorganisatie KNMP om alleen een grondstof van niet-farmaceutische kwaliteit, zoals MCA, te gebruiken als de voorschrijver en apotheker overtuigd zijn van de noodzaak van het gebruik en de alternatieven hebben overwogen.25In dit geval zijn er voldoende gelijkwaardige alternatieven (cryotherapie, salicylzuur, combinatietherapie) waar de huisarts meer ervaring mee heeft en die minder veiligheidsrisico’s met zich mee brengen. Praktisch bezwaar tegen MCA is ook dat de houdbaarheid ervan niet bekend is en dat het niet in elke apotheek verkrijgbaar is.25TCA wordt weleens als alternatief voor MCA voorgesteld. TCA wordt gemaakt van een grondstof van ‘farmaceutische kwaliteit’ en is beter verkrijgbaar.25Het wordt echter verondersteldtoxischer te zijn dan MCA, al ontbreekt hiervoor het bewijs, en daardoor zou het ook meer bijwerkingen kunnen veroorzaken.25Over de bijwerkingen van TCA is, in tegenstelling tot MCA, geen casuïstiek gepubliceerd, maar hieruit kan men niet concluderen dat er dus geen ernstige bijwerkingen optreden. Aangezien er geen enkel onderzoek gepubliceerd is naar de effectiviteit van TCA bij de behandeling van voeten handwratten wordt ook TCA niet aanbevolen.
Bij keuze voor salicylzuur gaat de voorkeur uit naar de hogere sterktes (40 tot 50%), aangezien hiervan een grotere effectiviteit verondersteld wordt en de bijwerkingen meevallen. Salicylzuurzalf wordt overigens niet vergoed. Cryotherapie is (voor de patiënt) kosteloos, maar veroorzaakt wel meer bijwerkingen dan salicylzuur en de huisarts moet organiseren dat vloeibaar stikstof beschikbaar is op de praktijk. Vloeibaar stikstof is beperkt houdbaar (afhankelijk van de hoeveelheid enkele dagen tot een week) en moet vanwege explosiegevaar bewaard worden in speciale roestvrijstalen thermoskannen.26Door middel van goede voorlichting kan mogelijk bereikt worden dat ook patiënten die behandeld worden met salicylzuurzalf tevreden zijn over hun behandeling.
Aanbeveling
Bespreek met (ouders van) patiënten met wratten dat geen van de behandelingen voor wratten bewezen effectief is. Adviseer daarom het natuurlijke beloop af te wachten. (Aanzienlijke) pijn kan een reden zijn om actief te gaan behandelen. In dat geval maakt de huisarts samen met de patiënt en zijn/haar ouders een keuze tussen behandeling met salicylzuurzalf 40%, cryotherapie of combinatietherapie. MCA (dan wel TCA) wordt niet aangeraden omdat de meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke behandelingen bij wratten niet vaststaat en vanwege de belangrijke veiligheidsrisico’s die de toepassing met zich meebrengt. Het gebruik van duct tape wordt afgeraden omdat hiervan geen effectiviteit is aangetoond.
